Aanpak arteriële hypertensie

Laatste wijziging: 09 maart 2022

Diagnose van hypertensie

De definitie van hypertensie is al enkele jaren ongewijzigd (tabel 1) met een grenswaarde op 140/90 mmHg. In de laatste richtlijnen wordt wel de meerwaarde van ambulante en zelf gemeten bloeddrukken benadrukt. Een éénmalige hoge bloeddruk tijdens een consultatie is onvoldoende voor de diagnose, er is een herhaalde vaststelling nodig. Ambulante bloeddrukmonitoring met een draagbaar toestel, klassiek gedurende 24 uur, geeft bovendien extra informatie over de bloeddruk tijdens activiteiten en tijdens de slaap. Thuismeting van de bloeddruk kan ook door de patiënt zelf gebeuren met een automatisch toestel. Toestellen met meting aan de bovenarm zijn het meest betrouwbaar (lijst van gevalideerde toestellen te raadplegen op www.dableducational.org).

Responsive Image
Tabel 1: Grenswaarden voor arteriële hypertensie

Meestal is er sprake van een essentiële hypertensie, d.w.z. er is geen onderliggende oorzaak. In zo’n 5% van de nieuwe diagnoses is er secundaire hypertensie ten gevolge van een onderliggende pathologie, meestal nierziekten of endocrinologische afwijkingen. Ook slaapapnoe gaat gepaard met hypertensie – deze aandoening blijft vaak jaren ongemerkt en komt steeds meer voor door de huidige obesitas-epidemie. Tabel 2 toont scenario’s waarbij gedacht moet worden aan een onderliggende oorzaak van hypertensie, en doorverwijzing naar de cardioloog overwogen moet worden.

Responsive Image
Tabel 2: Aanwijzingen voor secundaire hypertensie

Classificatie van hypertensie

Boven de leeftijd van 50 jaar is de systolische bloeddruk een sterkere predictor dan de diastolische bloeddruk. Bij ouderen is het verschil tussen systolische en diastolische drukken (de polsdruk) een bijkomende prognostische factor. Zo hebben in het bijzonder ouderen met een hoge systolische druk en een lage diastolische druk (geïsoleerde systolische hypertensie) een sterk verhoogd risico.

 

De relatie tussen bloeddruk en cardiovasculair risico wordt zeer sterk beïnvloed door risicofactor en comorbiditeiten. Een complete risicostratificatie (tabel 3) is dus van belang bij het bepalen van een correcte behandelingsstrategie. Naast de klassieke risicofactoren (roken, hoge cholesterol, zwaarlijvigheid, gebrek aan beweging, diabetes, leeftijd, en mannelijk geslacht) vermelden de richtlijnen ook minder bekende risicofactoren zoals verhoogd urinezuur, vroege menopauze, lage socio-economische status, en verhoogde hartfrequentie.

 

Ook de aanwezigheid van orgaanschade is belangrijk voor het risicoprofiel. Linkerventrikelhypertrofie kan worden vastgesteld door een ECG of echocardiografie. Vaatstijfheid kan worden vermoed door een hoge polsdruk (≥60 mmHg) of lage enkel-arm index (<0.9). Nierschade kan worden geëvalueerd door de creatinineklaring, waarbij een eGFR <60 mL/min/1.73m2 wordt beschouwd als orgaanschade. Bij normale klaring wordt ook microalbuminurie of verhoogde albumine-creatinine ratio (30-300 mg/24u of mg/g) reeds als orgaanschade gerekend. Tenslotte is een retinopathie met bloeding, exsudaat of papiloedeem ook als orgaanschade te beschouwen.

 

Patiënten met vastgesteld cardiovasculair lijden (coronairlijden, perifeer vaatlijden, cerebrovasculair lijden, hartfalen) vallen uiteraard in de categorie ‘zeer hoog risico’ en dienen behandeld te worden voor eventuele hypertensie. Wat minder geweten is, is dat patiënten met atheromateuze plaques op beeldvorming ook in deze categorie vallen. Patiënten met niet-obstructieve plaques op coronarografie of echo-duplex van de halsvaten, hebben dus desalniettemin een hoog cardiovasculair risico.

Responsive Image
Tabel 3: Risicostratificatie. AHT = arteriële hypertensie, SBD = systolische bloeddruk, DBD = diastolische bloeddruk, CNI = chronische nierinsufficiëntie, CV = cardiovasculair.

Best wordt dus actief gezocht naar tekens van orgaanschade bij elke patiënt met laag of middelmatig risico, gezien dit de beslissing tot behandeling kan beïnvloeden. De richtlijnen raden aan bij deze patiënten een ECG, echocardiografie, en eventueel echo-duplex van de halsvaten en fundoscopie te verrichten.

 

Een aangepaste levensstijl

De eerste stap in de behandeling van hypertensie is voor elke patiënt dezelfde: een aanpassing van elementen uit de levensstijl die de bloeddruk kunnen beïnvloeden of het cardiovasculair risico kunnen verhogen. Uiteraard dienen patiënten met hypertensie te stoppen met roken. Ook wordt aangeraden meer te bewegen (een equivalent van 30 minuten per dag, matig intensief, 5-7 dagen per week), gewicht te verliezen tot een BMI ≤ 25 kg/m2 en meer fruit, groenten, vis, noten en onverzadigde vetten te eten. Alcoholinname wordt, zoals voor de algemene bevolking, best beperkt tot maximaal 8 eenheden per week bij vrouwen en 14 bij mannen.


Een Belgisch onderzoek stelde onlangs de link tussen zoutinname en hypertensie in vraag, wat in de media heel wat stof deed opwaaien. Desondanks blijft het verband tussen verminderde zoutinname en betere bloeddrukwaarden sterk bewezen, de richtlijnen raden dan ook aan maximaal 5 gram zout per dag te consumeren.

 

De medicamenteuze behandeling

Niet iedereen dient onmiddellijk te starten met een medicamenteuze behandeling. Bij patiënten met een hoog of zeer hoog risico dient onmiddellijk gestart te worden, net als bij een herhaalde bloeddruk ≥160/100 mmHg. Maar bij patiënten met een laag of middelmatig risico wordt vaak het effect van de aanpassingen aan de levensstijl afgewacht. Bij laagrisico patiënten mag dit zelfs enkele maanden duren.

 

Wat is de richtwaarde?

Voor de meeste patiënten wordt een initiële richtwaarde vooropgesteld van < 140/90 mmHg. Als de behandeling goed wordt verdragen, wordt de richtwaarde best verlaagd naar 120-129 / 70-79 mmHg en dit bij ALLE patiënten <65 jaar. Bij oudere patiënten wordt best de richtwaarde van < 140/90 mmHg behouden. Waar vroeger een meer liberale richtlijn gold voor 80-plussers, wordt nu aangeraden om niet naar kalenderleeftijd maar biologische leeftijd te kijken: enkel bij fraile, zwakke ouderen kan een hogere richtwaarde gehanteerd worden.

 

Monotherapie of combinatietherapie?

Monotherapie zal voor de meeste patiënten initieel niet volstaan. Therapietrouw wordt echter een probleem indien meer dan 1 pil per dag moet worden ingenomen, blijkt uit onderzoek. Indien een behandeling gestart dient te worden, kan dus best van in het begin een combinatiepreparaat voorgeschreven worden.

 

Welk antihypertensivum voor welke patiënt?

De richtlijnen van 2018 stellen een uniforme strategie voor bij de meeste patiënten met ongecompliceerde hypertensie. Deze omvat het starten van een combinatiepreparaat met ACE inhibitor of ARB met een calcium antagonist of diureticum, dat wordt opgetitreerd tot de maximale dosis. Indien onvoldoende, wordt het combinatiepreparaat uitgebreid naar triple therapie (ACE inhibitor of ARB, calcium antagonist en diureticum). In een laatste stap wordt spironolactone toegevoegd (Figuur 1).

Responsive Image
Figuur 1: Uniforme behandelingsstrategie voor ongecompliceerde hypertensie. ACEi = ACE inhibitor, CCB = calcium antagonist, MI = myocardinfarct.
Van de middelen vooropgesteld in deze strategie moeten wel de voor- en nadelen individueel worden afgewogen in het licht van de medische voorgeschiedenis en concomitante medicatie. De belangrijkste nevenwerkingen en contra-indicaties voor de verschillende klassen antihypertensiva vind je in Tabel 4.
Responsive Image
Tabel 4: Belangrijkste nevenwerkingen en contra-indicaties. ACE = angiotensine conversie-enzym, COPD = chronisch obstructief longlijden.