Aanpak CV risico bij diabetes

Laatste wijziging: 18 maart 2022

Het aantal patiënten met diabetes type 2 blijft stijgen, en de effecten van deze aandoening op de cardiovasculaire (CV) gezondheid van deze patiënten en hun nageslacht zijn groot. Het risico op CV events is in deze populatie dubbel zo groot als in de rest van de bevolking.

 

Op deze pagina vatten we de hoofdpunten en recente veranderingen samen qua aanpak van het CV risico bij diabetespatiënten, volgens de laatste richtlijnen van de European Society of Cardiology (ESC) en de European Association for the Study of Diabetes (2019).

 

Diagnose van diabetes en pre-diabetes

De diagnose van diabetes is gebaseerd op een herhaalde HbA1c >= 6.5%, of een herhaalde nuchtere plasmaglucose >= 126 mg/dL. Bij twijfel of contradictie kan een orale glucose tolerantietest worden uitgevoerd. Het stadium tussen normoglycemie en diabetes wordt pre-diabetes genoemd, hierbij is er enkel een licht afwijkende plasmaglucose (110-125 mg/dL) of afwijkende glucose tolerantietest.

 

Bepalen van het cardiovasculair risico bij patiënten met (pre)diabetes

Elke patiënt met diabetes wordt beschouwd als een patiënt met verhoogd CV risico, de meeste patiënten vallen in de categorie "hoog” tot “zeer hoog” CV risico (Tabel 1). De algemene principes van CV risicobepaling (2016 ESC Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention) zijn van toepassing voor het bepalen van het CV risico van een individuele patiënt. Voor patiënten met pre-diabetes dient de algemene richtlijn gevolgd te worden.

Responsive Image
Tabel 1: CV risicostratificatie. *Risicofactoren zijn leeftijd, hypertensie, dyslipidemie, roken en obesitas.

Screening voor cardiovasculaire ziekten bij diabetes

1. Electrocardiogram (ECG)

Een rust-ECG is geïndiceerd bij patiënten met diabetes en hypertensie, of bij verdenking op onderliggende cardiovasculaire ziekte.

 

2. Microalbuminurie

Een routinematige bepaling van de micro-albuminurie wordt aangeraden in alle patiënten met diabetes, om patiënten te identificeren met een hoger risico op nierschade of cardiovasculaire ziekte.

 

3. Andere tests

Het actief opsporen van eindorgaanschade bij asymptomatische diabetespatiënten met een hoog of matig CV risico kan de risico-categorie verhogen, en aldus de behandeling beïnvloeden.

  • Duplex halsvaten: aanwezigheid van carotisplaques
  • Transthoracale echocardiografie: aanwezigheid van linkerventrikelhypertrofie
  • Coronaire CT scan: coronaire calciumscore >400
  • Enkel-arm index <0.90

 

Biomerkers, inclusief troponine en high-sensitivity troponine, hebben geen toegevoegde waarde aangetoond in vergelijking met de standaard risico-inschatting zoals hierboven beschreven.

 

Cardiovasculaire preventie: doelen en behandeling

Algemene doelen

Voor preventie van CV events in patiënten met diabetes worden de algemene doelen uit Tabel 2 gehanteerd. Er zijn specifieke uitzonderingen, beschreven in de tekst hieronder.

Responsive Image

Levensstijl

Aanpassingen aan de levensstijl zijn essentieel in de preventie van cardiovasculaire complicaties van diabetes.

  • Voor alle patiënten is matige tot intensieve fysieke activiteit gedurende >=150 minuten per week aanbevolen.
  • Een Mediteraans dieet vermindert het aantal CV events.
  • Bij patiënten met overgewicht is een caloriebeperkend dieet aangewezen.
  • Roken moet uiteraard afgeraden worden.

 

Deze levensstijl aanpassingen worden nu ook aangeraden bij patiënten met pre-diabetes, om de evolutie naar diabetes af te remmen.

 

Glycemie

Een strikte glycemiecontrole met als doel HbA1c van <7.0% is aangewezen. Bij jongere patiënten kan een nog strikter doel de resultaten op lange termijn nog verder verbeteren. Bij ouderen, patiënten met multipele comorbiditeiten of gevorderde CV ziekte kan een minder strikt doel overwogen worden op individuele basis.

 

Bij patiënten met hoog of zeer hoog CV risico met onvoldoende glycemiecontrole moet in een vroeg stadium het toevoegen van een SGLT2 inhibitor (empagliglozine, canagliflozine, dapagliflozine) of GLP1 agonist (liraglutide, semglutide, dulaglutide) overwogen worden. Deze nieuwe aanbeveling is gebaseerd op een vermindering van CV events in deze patiënten, gezien in verschillende recente grote studies. Enkel bij patiënten met matig CV risico die nog geen glycemieverlagende therapie nemen, wordt nog aangeraden om eerst met metformine te starten. Bij patiënten met hoog of zeer hoog CV risico zonder therapie, wordt in de laatste richtlijnen aangeraden te starten met een SGLT2 inhibitor of GLP1 agonist in monotherapie, en pas bij onvoldoende glycemiecontrole metformine toe te voegen.

 

Bloeddruk

De laatste richtlijnen adviseren striktere bloeddrukdoelen bij patiënten met diabetes: 130 mmHg systolisch en 80 mmHg diastolisch. Indien dit goed verdragen wordt, kan het doel verder verlaagd worden naar 120-129 mmHg systolisch en 70-79 mmHg diastolisch. Bij patiënten >65 jaar is het doel 130-139 mmHg systolisch.

 

De eerste keuze therapie bij diabetespatiënten blijft een renine-angiotensine-aldosteron-systeem (RAAS) blokker, dwz. een ACE inhibitor, of angiotensine receptor blokker bij intolerantie aan ACE inhibitor. Als eerstelijnsbehandeling wordt combinatietherapie van een RAAS blokker en calciumkanaal blokker of diureticum aanbevolen. Om het effect van de bloeddrukverlagende therapie in te schatten wordt 24u bloeddrukmeting of zelfmonitoring aangeraden.

 

Lipiden

Statines voorkomen CV events en verminderen de mortaliteit bij patiënten met diabetes, met slechts beperkte nevenwerkingen. De risico-reductie in CV events is veel groter dan het risico op het ontwikkelen van nieuwe diabetes door statines, ook bij patiënten met laag CV risico.

 

De behandeling dient geïndividualiseerd te worden op basis van de risico-categorie van de patiënt, en volgt de algemene ESC richtlijnen voor cardiovasculaire preventie en dyslipidemie (zie Tabel 2). Hierbij wordt LDL-cholesterol als doel gebruikt, gezien de sterke lineaire associatie met CV events. De doelen zijn strenger dan in de vorige richtlijnen.

 

Indien de patiënt het vooropgestelde doel niet behaalt, kan Ezetimibe worden geassocieerd. Bij patiënten met zeer hoog CV risico en persisterend verhoogde LDL-cholesterol ondanks maximaal getolereerde dosis statine en ezetimibe, wordt een PCSK9 inhibitor aangeraden. In België is hiervoor terugbetaling vanaf een DLCN score van 8 of meer (meer info) gepaard met een LDL-cholesterol onder behandeling van >=130 mg/dL, of >=100 mg/dL na een CV event.

 

Antiplaatjes therapie

De aanbeveling voor aspirine in primaire preventie is licht gewijzigd in de laatste richtlijnen. Aspirine (75-100 mg/d) kan worden overwogen voor primaire preventie bij patiënten met diabetes en hoog tot zeer hoog CV risico, indien er geen contra-indicaties zijn.

Responsive Image

Aandachtspunten bij patiënten met zowel diabetes als cardiovasculaire ziekten

  • Alle patiënten met bestaande CV ziekte kunnen best gescreend worden op diabetes middels HbA1c en/of nuchtere plasmaglucose.
  • Bij patiënten met diabetes en bestaande CV ziekte, vermindert toevoegen van een SGLT2 inhibitor of GLP1 agonist het risico op CV events.
  • Bij patiënten met diabetes en coronairlijden kan de combinatie van aspirine met een lage dosis rivaroxaban (2x 2.5 mg) voordelig zijn. Hiervoor is in België vanaf 1 april 2020 terugbetaling voorzien. De terugbetaling geldt gedurende maximaal 3 jaar voor alle diabetespatiënten met meervatslijden of doorgemaakt myocardinfarct, indien patiënt geen beroerte doormaakte en er geen ernstige nierinsufficiëntie is (klaring >15 mL/min/1.73m2).

  • Bij patiënten met diabetes kan na een myocardinfarct de duur van de dubbele antiplaatjestherapie met ticagrelor eventueel verlengd worden met 2 jaar aan lagere dosis (2 x 60 mg/d). Dit als er een zeer hoog CV risico is en 1 jaar dubbele antiplaatjestherapie goed verdragen werd zonder bloedingscomplicaties. In België is hiervoor helaas geen terugbetaling voorzien.

  • Bij patiënten met zowel diabetes als hartfalen zijn ‘gliptines’ en ‘glitazones’ gecontra-indiceerd. SGLT2 inhibitoren en metformine behouden hun gunstige effecten in deze populatie.

 

Conclusie

  • Bepaal het CV risico (dmv de tabel)
 
  • Screenen voor CV ziekte:
    • ECG
    • micro-albuminurie
    • duplex halsvaten
    • transthoracale echo
    • coronaire CT scan
    • enkel-arm index
 
  • Behandelen:
    • lichaamsbeweging (min 150min/week)
    • stoppen met roken
    • gewichtsverlies (BMI <25)
    • glycemie controle (HbA1c <7.0%) mbv SGLT2 inhibitor of GLP1 agonist
    • bloeddruk controle mbv ACE inhibitor of angiotensine receptor blokker  (eventueel met calciumkanaal blokker of diureticum)
    • lipiden controle mbv statine, ezetimibe en eventueel PCSK-9
    • aspirine te overwegen bij zeer hoog risico