Percutane patent formen ovale (PFO) sluiting voor stroke, 30 jaar!

 

In 1992 werd de eerste serie van patiënten gepubliceerd die behandeld werden met een transcatheter sluiting van een PFO, dit omwille van een beroerte, die vermoedelijk veroorzaakt werd door een embool doorheen een PFO. Sindsdien werden wereldwijd meer dan 1.000.000 patiënten op deze manier behandeld.

Al in 1513 beschreef Leonardo da Vinci in Quaderni d’Anatomia een tunnelvormige communicatie tussen de twee voorkamers van het hart. Het concept van diepe veneuze trombose met nadien een paradoxaal embool in de systeemcirculatie via een PFO, werd 150 jaar geleden voor de eerste keer beschreven. In 1998 beschreef Lechat dat het voorkomen van een PFO bij jonge patiënten met een beroerte zonder duidelijke oorzaak dubbel zo groot was als het voorkomen in de algemene bevolking.

 

Wat is een patent foramen ovale? 

Het patent foramen ovale (PFO) is een opening tussen de twee voorkamers van het hart. Het is geen gat, maar een tunnelvormige verbinding tussen de rechter- en de linkerkant. Deze tunnel wordt gevormd door twee losse vliesjes die tegen elkaar liggen (zie onderstaande figuur).

Iedereen heeft een foramen ovale tot op het moment van de geboorte. Kort na de geboorte sluit deze structuur waardoor het rechter- en het linkerdeel van het hart van elkaar gescheiden worden. Bij 25% van de mensen gebeurt de spontane sluiting van het foramen ovale niet of onvoldoende. Dit heet een patent foramen ovale.

 

Is het een ziekte? 

Nee. De grote meerderheid van de PFO’s zijn “onschuldig”.  Ze hebben geen klinische gevolgen en moeten dus niet gesloten worden. Door de blijvende kleine opening tussen de twee voorkamers kan bloed echter van de rechtkant naar de linkerkant stromen. Als er zich bloedklonters vormen in de aders van de benen of de armen, kunnen deze klontertjes door de opening passeren naar de linkerhelft van het hart. Deze klontertjes vinden dan hun weg naar de slagaders in het lichaam en kunnen deze gaan afsluiten. Dit noemt men een embolie. Een embolie kan een TIA of CVA, beter bekend als een beroerte (stroke), veroorzaken. Als gevolg daarvan kan het klontertje zich gaan vastzetten in één van de slagaders van de hersenen en zo een deel ervan afsluiten.

 

Wat is een "cryptogene stroke"? 

“Cryptogene stroke” is een beroerte zonder klassieke oorzaak zoals een ziekte van de halsbloedvaten, voorkamerfibrillatie, cardiovasculaire embolieën of hemorragie. Patiënten met een “cryptogene stroke” hebben in 50% van de gevallen een PFO. Cryptogene strokes zonder oorzakelijk verband zijn verantwoordelijk voor ± 40% van alle ischemische strokes.

 

Zijn alle PFO's gevaarlijk? 

Nee. Er is echter een groter risico op paradoxale embolen bij een breed PFO, of indien het PFO samen voorkomt met een aneurysma van het septum (tussenschot) tussen de twee voorkamers van het hart.   

 

Hoe stelt men de diagnose? 

Het basisonderzoek om een PFO te diagnosticeren is een transthoracaal echocardiogram met contrast injectie (bubbels). Men ziet deze microbubbels bewegen van de rechter- naar de linkervoorkamer.  Een echocardiogram via de slokdarm geeft nog meer informatie over de anatomische karakteristieken van de PFO.

 

Wanneer het PFO sluiten?

5% van de patiënten met een cryptogene stroke zullen ondanks het nemen van bloedverdunners, een nieuwe cryptogene stroke doormaken binnen een jaar na de eerste stroke. Percutane PFO-sluiting is efficiënter dan medicamenteuze therapie als secundaire preventie na een eerste cryptogene stroke. Dit vooral bij patiënten jonger dan 60 jaar met een PFO en een septum aneurysma of met een belangrijke induceerbare shunt. Drie studies, gepubliceerd in de New England Journal of Medicine in 2017, bewijzen de superioriteit van de percutane PFO sluiting boven een antibloedplaatjes behandeling (bloedverdunners ) bij deze patiënten.

 

Behandeling

Het patent foramen ovale kan zonder chirurgie, percutaan gesloten worden met een dubbel parapluutje (zie onderstaande foto). Dit parapluutje is vervaardigd uit een speciaal metaal, Nitinol genoemd, dat zo ontworpen is om eens op zijn plaats, zijn vorm te behouden. Tussen deze metalen structuur zit een vliesje dat ervoor zorgt dat het PFO gesloten wordt.


 

De percutane sluiting van een PFO is een eenvoudige procedure met heel weinig complicaties. De procedure gebeurt meestal via de lies. Dit gebeurt onder RX-monitoring (scopie) en onder begeleiding van echocardiografie via slokdarm. De patiënt moet hiervoor onder lichte algemene anesthesie gebracht worden.  De hele procedure duurt ongeveer 1 uur. De opnameduur in het ziekenhuis voor het sluiten van een PFO is maximum 24 uur.

 

Hoe zit het in het Jessa Ziekenhuis?

Dr. E. Benit realiseerde de eerste PFO sluiting in het Jessa ziekenhuis in 2001. Sindsdien, in nauwe samenwerking met dr. D. Stroobants (interventionele echocardiografie), zijn meer dan 220 patiënten behandeld geweest. De indicatie om een PFO te sluiten omwille van CVA of TIA wordt altijd door een neuroloog gesteld.  Recent werd het Interventie Team met dr. Y. Bataille en het Imaging Team met dr. S. Stroobants en dr. J. Stassen uitgebreid.

 

Conclusie

Een percutane PFO-sluiting is een eenvoudige, veilige en efficiënte therapie, “ a once in a lifetime intervention”. Het beschermt de patiënten tegen paradoxale embolen die leiden tot stroke of embolieën in andere plaatsen dan de hersenen.

 

Voor meer wetenschappelijke informatie

  1. BRIDGES N … and LOCK J. Circulation 1992; 86: 1902-1908.

  2. LECHAT and al. N. Engl. J.  Med. 1988; 318: 1148-52

  3. MAS JL and al. N Engl. J.  Med 2017; 377: 1011-1021

  4. SAVER JL and al. N. Engl. J. Med 2017; 377: 1022-1032

  5. SONDEGAARD L and al. N. Engl. J. Med. 2017; 1033-104