Inzoomen: druk op uw toetsenbord op CtrlCommand + +
Uitzoomen: druk op uw toetsenbord op CtrlCommand + -
Gebruik knijpzoomen om eenvoudig in en uit te zoomen

Een terugblik: Geschiedenis van TAVI en zijn huidige plaats in de behandeling van aortaklepstenose

 

Dit jaar, 2022 vieren we de 20ste verjaardag van de TAVI (transarterial valve implantation). Het betreft een echte medisch-technische revolutie met majeure klinische repercussie dat veel mensenlevens redt.

 

charles-theodore-dotter-ba9aa405-394a-4770-ac62-878a978e4f2-resize-750

Charles Dotter

 

Alles begon in 1964 toen Charles Dotter de perifere vasculaire angioplastie (PTA) ontwikkelde in Oregon, in de Verenigde Staten. De volgende stap was de uitvinding van de coronaire angioplastie (PTCA) door Andreas Grüntzig, een procedure die hij voor de eerste keer realiseerde in Zurich in 1977. Julio Palmaz ontwikkelde nadien een balloon expandable stent.

 

De geschiedenis van TAVI begon met de eerste percutane aortaklep dilatatie (PTAV), met succes gerealiseerd in 1985 door Alain Cribier in Rouen bij een patiënte met repetitieve syncopes maar inoperabel (Lancet, 1986). Hij heeft deze techniek ontwikkeld cfr. in de jaren 80 werden de patiënten inoperabel beschouwd indien men ouder was dan 70 jaar (Tegenwoordig is dit onvoorstelbaar!), en de prognose van een ernstige aortaklepstenose zonder heelkundige behandeling was zeer ongunstig met een mortaliteit van 80% na 3 jaar. Nochtans betreft het de meest frequente klepaandoening bij volwassenen! Deze nieuwe techniek (PTAV) werd oorspronkelijk een echte “medische bom”, doch een vroege restenose heeft het oorspronkelijke enthousiasme snel getemperd. Een andere techniek moest absoluut ontwikkeld worden om de inoperabele patiënten te behandelen.

 

Henning Andersen (Aarhus) en Alain Cribier (Rouen) hebben zich, vanaf de jaren 89-90, de ontwikkeling van een grote stent met een belangrijke radiaire kracht met in de stent een biologische klep vastgehecht, ingebeeld. Zij wilden de klep in een kloppend hart implanteren, op een retrograde manier, zonder extracorporele circulatie en liefst onder lokale verdoving. Een concept totaal verschillend van de aortaklepvervanging: geen algemene anesthesie, geen zware en traumatiserende chirurgie, geen hartstilstand of extracorporale circulatie. Nochtans vond iedereen dit idee belachelijk, onmogelijk en onnodig. Ze moesten eerst een grote stent ontwikkelen waarin ze een varkensklep of rundsklep vasthechtten. Daarna konden de eerste dierlijke implantaties gerealiseerd worden: een dikke ballon gecoverd door de stent/klep eenheid op te blazen in de native aortaklep.

 

wide_image

Henning Andersen

 

Men diende echter verschillende parameters te verifiëren: de stabiliteit van het implantaat, de afwezigheid van obstructie van de coronaire slagaders en de afwezigheid van beschadiging van de mitralisklep. Het was extreem moeilijk voor hun om een industrieel partner te vinden om dit concept te ontwikkelen. Het werd uiteindelijk mogelijk in 1999 door de creatie van een start-up genaamd PVT (percutaneous valve technologies).

 

In 2002 voerde Alain Cribier met succes de eerste menselijke implantatie van de “Cribier-Edwards” klep uit bij een inoperabele patiënt in cardiogene shock (Circulation, 2002). Daarna ging alles zeer vlug met een wereldwijde en snelle expansie. In 2004 kocht Edwards PVT en werd de Cribier klep de Edwards-Sapien klep.

 

Evolution-of-the-Cribier-Edwards-valve-a-first-generation-equine-pericardial-valve-16

Cribier-Edwards valve

 

De eerste implantaties van de Corevalve klep, ontwikkeld door Jacques Seguin, gebeurden in 2005 (klep genaaid in een self expandable stent op een dunnere katheter). De techniek verbeterde: de katheters werden nog dunner met tevens verschillende maten van kunstkleppen, een extra rok rond de stent om de paravalvulaire lekken te voorkomen, heroverbare, herpostioneerbare en herstelbare kleppen.

 

Het werd snel duidelijk dat de beste toegangsweg de transfemorale weg was.De “minimalist approach” heeft zich ook ontwikkeld : lokale anesthesie met sedatie, temporaire pacing op de tavi guidewire, volledige percutane procedure zonder denudatie en een snel ontslag uit het ziekenhuis (dag 1 à 3) werden bekomen.  

 

Multiple gerandomiseerde studies en registers vergelijkend: TAVI met medicamenteuze therapie bij inoperabele patiënten en TAVI met klassieke chirurgie bij patiënten met hoog risico, met intermediair risico, en nadien met laag risico, hebben hun preferentiële plaats aan de TAVI gegeven. De CT scan werd snel gezien als essentieel pré TAVI onderzoek om de dimensies van de annulus te meten, de maat van de prothese te kiezen, de native klep te analyseren zoals ook het risico van coronaire occlusie en de toegangswegen, vooral ilio-femoraal.

 

De ESC-guidelines van 2021 geven voorkeur aan TAVI op chirurgie bij de patiënten > 75 jaar oud. Dit betekent dat momenteel meer dan 1.500.000 patiënten door tavi behandeld werden op wereldniveau, in meer dan 70 landen met 163.000 procedures enkel in 2020!

 

Huidige beslissingsboom

Symptomatische patiënten of asymptomatische patiënten met EF < 50% ten gevolge van de valvulopathie, met ernstige aortaklepstenose (AVA ≤ 1.0 cm² of ≤ 0.6 cm²/m²), zijn op een multidisciplinaire manier geanalyseerd via het Heart Team en een behandeling wordt bepaald op basis van de volgende principes:

  • > 75 jaar of hoog heelkundig risico en transfemoraal access mogelijk: TAVI.
  • < 75 jaar en laag heelkundig risico of transfemoraal access onmogelijk: chirurgie.
  • Andere patiënten: analyse geval per geval op basis van de klinische en anatomische karakteristieken + levensverwachting.
  • De oude gedegenereerde bioprotheses zijn bij voorkeur behandeld – wanneer het technisch mogelijk is – door TAVI (klep-in-klep).

Er zijn meer vasculaire complicaties, er is meer nood aan pacemaker implantatie en er zijn paravalvulaire lekken na TAVI. Er zijn meer ernstige bloedingen, meer acute nierinsufficiëntie en meer voorkamerfibrillatie na heelkunde.

Hospitalisatie voor TAVI is korter. De kwaliteit van de biologische kunstklep van de TAVI is identiek aan de kwaliteit van de heelkundige prothese.

 

 De toekomst?

De geschiedenis van TAVI is nog niet afgelopen! De katheters zullen nog dunner worden. De kleppen zullen nog duurzamer worden zodat jongere patiënten door TAVI kunnen behandeld worden. De stents, die de kleppen dragen, zullen de toegang naar de coronairen moeten behouden.

 

Uiteindelijk zou het beter zijn om een medicamenteuze therapie te ontwikkelen ter voorkoming van een ontwikkeling van een aortaklep stenose!

 

Onze bescheiden bijdragen

De eerste TAVI implantatie in België in 2006 (Jessa ziekenhuis: E. Benit met U. Mees en J. Vande Kerkhof en UZA: J. Bosmans met I. Rodriguez). Momenteel doen we meer dan 50 TAVI procedures per jaar. 

 

geschiedenis hartteam

 

 

Enkele essentiële publicaties

  • Cribier, Circulation, 2002
  • Partner1 N. Engl. J. Med. 2010-2011
  • Partner2 N. Engl. J. Med. 2016
  • France 2 registry J. Am. Coll. Cardiol. 2016
  • Surtavi N. Engl. J. Med. 2017
  • Partner3 N. Engl. J. Med. 2019
  • Evolut low risk N. Engl. J. Med. 2019
  • France TAVI registry, Circulation 2020