Invullen van het aanvraagformulier

Alle stalen dienen vergezeld te zijn van een correct ingevuld aanvraagformulier.

 

Volgende gegevens is de voorschrijver wettelijk verplicht mee te delen:

  • Eenduidige identificatie van de patiënt met naam, voornaam, adres, geslacht, geboortedatum en mutualiteitsgegevens. Gebruik hiervoor de inschrijvingsklever (MET barcode) of, indien deze niet voorhanden is, de klever van de mutualiteit.
  • De naam, voornaam, het adres en het RIZIV-identificatienummer van de voorschrijver.
  • De datum van het voorschrift en de datum van afname van het staal (indien dit verschillend is) en de handtekening van de voorschrijver.
  • Het type staal (biopsie, cytologie, vers weefsel, vriescoupe, ...) en de oorsprong ervan (het te onderzoeken weefsel/orgaan of vocht).
  • Duidelijk leesbare klinische inlichtingen en probleemstelling.

 

Bij voorkeur ook te vermelden:

  • Het tijdstip van afname van het staal en het tijdstip van de start van de fixatie.
  • Niet gefixeerd of gefixeerd staal, en indien gefixeerd, welk fixatief werd gebruikt (aan te vinken op wit aanvraagformulier).
  • Bekend besmettingsgevaar, zeker bij hoog risico infectieus agens (TBC, HIV, Hepatitis C, enz.)
  • Andere gegevens nuttig voor de interpretatie van het beeld.

 

Bij vraag naar dringende diagnostiek steeds een patholoog contacteren, ofwel de patholoog van wacht, ofwel de patholoog met speciale expertise in het gewenste diagnostische gebied.

 

Het is de verantwoordelijkheid van de voorschrijver al deze gegevens kenbaar te maken. Onvolledig of onduidelijk ingevulde aanvraagformulieren kunnen zorgen voor vertraging van de verwerking van de stalen.

 

Gebruik a.u.b. het juiste type van aanvraagformulier:

  • groen voor borstpathologie en tributaire lymfeklieren (zowel histologie als cytologie) 
  • wit voor andere weefsels en andere niet-gynaecologische cytologie 
  • blauw voor cervicovaginale cytologie

 

Aanvraagformulieren

 

PDF icoonGroen aanvraagformulier

PDF icoonWit aanvraagformulier

PDF icoonBlauw aanvraagformulier